במשך שנים האזרחים מתלוננים על קופות החולים וגלגל התלונות ממשיך להסתובב לו עד עצם היום הזה.

מקור : “mako”

רוב התלונות נגד קופות החולים בשנת 2016 נגעו לסירוב לממן טיפולים, בדיקות או תרופות – כך עולה מדו”ח של משרד הבריאות. על פי הדו”ח, בשנה שעברה טופלו בנציבות הקבילות במשרד הבריאות 6,359 תלונות נגד קופות החולים – עלייה של 15% לעומת שנת 2015. מתוך כלל הקבילות נגד קופות החולים, 21.6% נמצאו מוצדקות. קופת החולים שזכתה למספר התלונות הגדול ביותר – קופת חולים לאומית.

נתוני הדו”ח מראים כי לציבור המטופלים מפריע בעיקר המאבק התמידי מול הקופה לקבלת שירותים, בדיקות וטיפולים. בהתאם לכך, הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים – בשיעור של יותר מ-50%.

לדברי נציבת הקבילות, ד”ר עו”ד אסתר בן חיים, “בתחום הבדיקות למשל, בולטת התלונה מצד מטופלים שהקופה לא מאשרת להם בדיקת MRI ומפנה אותם לבדיקת CT במקום. בתחום התרופות, אנחנו מקבלים תלונות על כך שמימון תרופה, כזו או אחרת, לא מאושר או שוועדת חריגים שדנה באישור מתן תרופה לחולה, לא התנהלה על פי הכללים. גם בתחום של ניתוחים אלקטיביים (לא דחופים, ע”א) ישנן תלונות על כך שהקופות לא מאשרות למטופל ניתוח כזה או אחר”, מספרת בן חיים. אף שרק חמישית מהקבילות נמצאות מוצדקות, הן מבטאות את  המתח התמידי בין המטופלים לקופה.

הדו”ח מגלה עוד כי ב-20% מהתלונות באה הבעיה על פתרונה לשביעות רצונם של הקופה והמטופל לאחר התערבות הנציבות – מה שמלמד כי ניתן היה להגיע לפתרון ללא התערבות הנציבות, עם מעט גמישות וקשב של נציגי הקופות.

כ-8% מהתלונות נגד הקופות נוגעים לרפואת חירום – כאשר מטופל מגיע לחדר מיון או מזמין אמבולנס, אך הקופה מסרבת לממן את הפנייה בדיעבד בתואנה שלא היתה לכך הצדקה רפואית. “הקופות הולכות לפי הספר, ומקפידות על הכללים. לפעמים, גם במקרים שאפשר להבין את הפנייה למיון – הן פוחדות לייצר תקדימים ולפתוח את הסכר”, אומרת בן חיים. כ-8% נוספים מהקבילות נוגעים לבחירת נותן השירותים, והם מתייחסים למקרים שבהם קופה מכתיבה למטופל לאיזה בית חולים או מרפאה לפנות בשל הסכם שיש לה עם אותו נותן שירות. בנוסף, 5.6% מהתלונות נגעו לטיפול המקצועי.

דו”ח הקבילות חושף מי הקופה שזוכה ליותר תלונות. על פי דו”ח הנציבות, בכלל הקטגוריות – תלונות על סל השירותים, כלל הקבילות, והקבילות שנמצאו מוצדקות – קופות חולים כללית היתה הנמוכה ביותר. על כל עשרת אלפים מטופלים, היו לקופת חולים כללית שבע קבילות. אחריה, קופת חולים מכבי עם 7.5 קבילות, שלישית היתה קופת חולים מאוחדת עם 8.2 קבילות ואחרונה קופת חולים לאומית עם 11.2 קבילות לכל עשרת אלפים נפשות.

“הקבילות הן עוד דרך ללמוד את הצרכים של הציבור ואת חולשות המערכת. לפעמים, הן מצביעות על צרכים רפואיים וכבר היו בעבר מקרים שפנינו לסל התרופות כדי לאשר טיפול או בדיקה לאור צורך מהותי בה. כך נכנסה למשל לסל בדיקת CT לגילוי סרטן כליה”, הסבירה בן חיים.

מקופת חולים לאומית נמסר בתגובה: “לאומית שירותי בריאות הינה קופת החולים בה אחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות ושהבעיה באה על פתרונה הינו הנמוך ביותר… גם מניתוח הנתונים של הקבילות המוצדקות וקבילות שבהן באה הבעיה על פתרונה בולטת לחיוב לאומית שירותי בריאות”.

קופת חולים מאוחדת מסרה: “מאוחדת רואה בדו”ח כלי ניהולי חשוב ללימוד ושיפור וכמובן שנבחן את כל המקרים והיכן שנדרש גם  נפיק לקחים”.

מקופת חולים מכבי נמסר בתגובה: “שיעור הקבילות מקרב חולים הוא הנמוך ביותר במכבי. הנתונים בדו”ח גם מראים כי שיעור התלונות של חברי מכבי בנושא חופש הבחירה הוא הנמוך ביותר. על קופות החולים להמשיך ולהתחרות על הרמה הרפואית ועל איכות השירות”.

מקופת חולים כללית נמסר: “אנו שמחים כי גם השנה עולה מדו”ח נציבת קבילות הציבור כי שיעור התלונות בכללית הוא הנמוך מבין כל קופות החולים – דבר המראה על איכות הטיפול, השירות ושביעות הרצון של המטופלים”.